TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE AOS ANTIFÚNGICOS

Há cerca de uma dezena de anos atrás li num artigo científico, de que não guardei referência, o seguinte:
com o aparecimento dos novos antifúngicos vamos deixar de contar quantos morreram para começar a contar quantos sobreviveram.
É certamente uma frase um tanto redutora já que a infecção fúngica é um processo clínico muito complexo e variado que dificilmente se pode reduzir a algumas frases mais ou menos assertivas. Não contou com um facto que se tem verificado desde então que é o aumento do número de infecções por fungos até então desconhecidos da micologia médica bem como o aumento da frequência e gravidade das infecções provocadas pelas espécies mais conhecidas ou pelo aumento de espécies intrinsecamente resistentes a determinados antifúngicos.

      Moral: a infecção fúngica não acaba aqui e agora.

Outra história.

Há um par de anos, num congresso europeu sobre micologia médica dois especialistas americanos cujos nomes também não recordo enfrentam, sentados na mesa dos conferencistas,  as perguntas de uma vasta assembleia de interessados vindos de todos os cantos do globo. Antes que as perguntas comecem um deles resolveu desafiar o seu colega dizendo que tinha para lhe oferecer um, e só um, de dois presentes: a identificação à espécie do fungo responsável pela infecção ou em alternativa o teste de sensibilidade aos antifúngicos mas sem identificação à espécie. O segundo americano de imediato disse, como bom americano, que queria os dois mas preferiria a identificação correta até à espécie.

      Moral: a fuga para a frente exigindo cada vez mais estudos analíticos pode não ser a única solução!

A gestão dos fármacos na terapêutica da infecção fúngica tornou-se numa tarefa que necessita de cada vez mais conhecimentos científicos e sobretudo necessita de uma actualização permanente. A todo o momento são publicados resultados para cada antifúngico e para cada espécie de fungo patogénico. Há vários antifúngicos que devido à sua recente introdução no mercado ainda não estão completamente avaliados e algumas espécies devido à escassa casuística também não têm referências cientificas para todos os antifúngicos.

É atendendo a estas dificuldades que faço a seguinte colectânea de dados, até para o meu próprio interesse no dia-a-dia da minha actividade profissional.

ANTIFUNGICOS	MECANISMO DE ACÇÃO
POLIENOS           Anfotericina           Nistatina	Ligação selectiva ao ergosterol da membrana da célula fúngica alterando a permeabilidade e produção de poros membranares conduzindo a uma morte osmótica. A sua ligação ao colesterol é muito pouco significativa (a membrana da célula fúngica é diferente das membranas das células dos mamíferos porque o colesterol presente nestas é substituído pelo ergosterol.)
AZOIS           Ketoconazol           Miconazol           Fluconazol           Itraconazol           Voriconazol           Posaconazol	Bloqueio selectivo da síntese do ergosterol. A enzima fúngica P450 é muito mais sensível que a presente nas células dos mamíferos..
5-FLUCITOSINA	A enzima fúngica citosina desaminase transforma-a em 5-fluoracil que inibe a síntese do DNA. As células dos mamíferos não possuem esta enzima.
EQUINOCANDINAS           Caspofungina           Anidulafungina           Micafungina	Inibem a síntese do beta-glucan da parede da célula fúngica. As células dos mamíferos não têm parede celular. Não há evidência de superioridade de uma sobre as outras mas a anidulafungina interfere com menor número de outros fármacos.
GRISEOFULVINA	Através da sua ligação aos microtúbulos corrompem os fusos mitóticos inibindo a mitose celular. Os microtúbulos das células dos mamíferos têm menor afinidade.
ALILAMINAS (Terbinafina)	Bloqueia a síntese do ergosterol inibindo esqualeno epoxidase que não existe nas células dos mamíferos.

QUANDO FAZER TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE?

Segundo a IDSA os laboratórios deverão fazer por rotina TSA para o fluconazol a todas as C. glabrata isoladas em hemocultura e outros produtos normalmente estéreis;  deverá também ser feita para as outras Candida quando houver insucesso terapêutico ou quando houver forte suspeita dessa estirpe ser resistente ao fluconazol.
Actualmente, como a resistência da C. albicans é muito rara não recomendam a execução de TSA por rotina.
A susceptibilidade das Candidas aos antifúngicos é, de um modo geral, predizível se a identificação da espécie for conhecida.
Este documento refere ainda problemas na execução técnica dos TSA: difíceis,  morosos e podendo haver diferenças nos resultados obtidos por diferentes metodologias. Os pontos de corte que definem resistência e sensibilidade também estão constantemente a ser actualizados o que pode dificultar a interpretação dos resultados.
IDSA (Infectious Diseases Society of America) guidelines 2009 (consulta a 10/4/2013)
www.idsociety.org


Segundo a EUCAST os testes de susceptibilidade deverão ser feitos quando a infecção é severa, refractária ao tratamento, em doentes previamente expostos a antifúngicos e quando estão em causa espécies raras. São também de executar para vigilância de resistências e para a execução de estudos epidemiológicos.
 http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/AFST/EUCAST_EDef_7_2_revision.pdf 12/04/2013.



Actualmente existem vários sistemas analíticos (Neo-sensitabs, E test, Sensititre, Fungitest) para a execução dos TSA que garantem alguma qualidade nos resultados fornecidos. Todos eles requerem uma cultura positiva o que nem sempre é possível obter. Como a identificação da espécie do fungo é muitas vezes o bastante para predizer o perfil de susceptibilidade in vitro é necessário identificar quais as espécies que carecem e beneficiam com a execução de TSA. É ainda difícil de avaliar a relevância clínica dos resultados obtidos nos TSA.
Os testes de sensibilidade à anfotericina podem não ser confiáveis se se utilizar o meio RPMI.
A leitura dos testes no caso da anfotericina e da flucitosina deve ser feita no local onde a inibição é completa (100%). No caso dos azois deve ser feita no local que corresponde a 80% de inibição(inibição significativa). Pequenas colónias isoladas dentro da área de inibição devem ser ignoradas.

A leitura final do TSA fornece dois conceitos:

          MIC - Concentração inibitória mínima: o resultado é obtido por leitura macroscópica de ponto final.
                      A concentração mais baixa (mg/L) de um agente antifúngico que inibe o crescimento do fungo dentro de um espaço de tempo determinado.
          MEC - Concentração efectiva mínima: (apenas para equinocandinas) o resultado é obtido por leitura microscópica - a mais baixa concentração de equinocandinas em que se podem observar hifas anormais curtas e ramificadas em contraste com hifas longas não ramificadas.


Se houver disponíveis na literatura pontos de corte (breakpoints) clínicos os MICs conduzem-nos aos conceitos seguintes:

Susceptibilidade (S): fungo inibido in vitro por uma concentração de fármaco que pode ser associada a alta probabilidade de sucesso terapêutico, está implícito o uso de concentrações de corte "breakpoint" correctas para cada espécie.

Susceptibilidade dose dependente (SDD): a susceptibilidade está dependente de se atingir o máximo nível sanguíneo do fármaco.

Intermédio (I): fungo inibido in vitro por uma concentração de antibiótico que implica alguma dúvida no sucesso terapêutico; está implícito que apenas altas doses de fármaco ou através de características farmacocinéticas que impliquem concentração do fármaco em determinados locais do organismo se obtenha algum sucesso.

Resistência (R): fungo inibido in vitro apenas por concentrações do fármaco não compatíveis com sucesso terapêutico; está implícito que a partir de determinada concentração os efeitos tóxicos ultrapassem e inviabilizem a acção terapêutica ou são mesmo concentrações impossíveis de alcançar.

Os MICs permitem também dividir as estirpes em "selvagens" (wild type) e em "não selvagens", permitindo assim identificar isolados com valores superiores aos de ECOFF (epidemiological cut off value - ECV) os quais são susceptíveis de possuírem mecanismos de resistências.

Estirpe selvagem (wild type): estirpe sem mecanismos de resistência adquiridos.
University of Adelaide , Mycology Online http://www.mycology.adelaide.edu.au a 15/04/2013



Conforme descrito (5 de Abril de 2013) na página da internet da Sociedade Espanhola de Enfermidades Infecciosas e Microbiologia Clínica:

     A Candida albicans e a Candida parapsilosis são sensíveis ao fluconazol (C. albicans com resistências inferiores a 2%) estes resultados também são os que encontramos na nossa unidade hospitalar.
     A Candida krusei é intrinsecamente resistente ao fluconazol.
     A Candida norvegensis e a Candida inconspicua também são intrinsecamente resistentes ao fluconazol.
     A C. parapsilosis e C. guilliermondii apresentam resistência ao tratamento por candinas (caspofungina, anidulafungina e micafungina).
     A C. tropicalis e a C. glabrata apresentam com muita frequência resistência ao fluconazol e ao itraconazol
     O Cryptococcus neoformans é resistente às candinas.
     A C. krusei, a C. glabrata, a C. lusitania e o Trichosporon beigelii podem apresentar MIC >1mg/dL para a anfotericina B.

Therapeutic Guidelines in Systemic Fungal Infection

Third edition by Malcolm D Richardson Brian L Jones

http://www.mycology.adelaide.edu.au/downloads/therapeutic.pdf a 15/04/2013

Candida auris:

Recentemente, um pouco por todo o Mundo, tem sido isolada uma nova espécie de Candida: a Candida auris. Provou-se que esta espécie está relacionada com patologia humana sendo isolada sobretudo em hemoculturas. 

A sepsis por C. auris tem uma taxa de mortalidade de 60% em muito devida ao facto de apresentar resistência à acção dos anti-fungicos. A resistência ao fluconazol é de 93%, ao voriconazol é de  54%,  à anfotericina B é de 35% e às equinocandinas é de 7%. A resistência a mais do que uma classe de anti-fungicos ocorre em 40% das estirpes. (http://www.medscape.com/viewarticle/880021 - Maio, 2017)

Fluconazol 

                          menos eficaz na C. famata, C. guilliermondii, C. glabrata, C. tropicalis e Crypto. neof.

                          ineficaz contra C. krusei

                          ineficaz contra Aspergillus e praticamente todos os fungos filamentosos

Anfotericina B 

                          menos eficaz na C. lusitaniae, Fusarium, Paecilomyces

                          ineficaz contra Scedosporium e Trichosporon

Candinas            eficazes (100%) para C. albicans, C. tropicalis

                          menos eficaz contra C. krusei, C. lusitaniae, C guilliermondii e C. parapsilosis (nesta a 

                                              caspofungina é a mais eficaz)

                          ineficaz contra Cryptococcus neoformans, Trichosporon beigelii, Fusarium sp, zigomicetes    

                                              e dermatofitos

                          eficácia variável contra Aspergillus, Sporothrix schenckii e fungos demateaceos

 Itraconazol

                          menos eficaz contra C. glabrata, C. krusei, Cryptococcus neoformans

                          menos eficaz no Aspergillus, Paecilomyces,

                          ineficaz no Fusarium sp, Scedosporium e zigomicetes.

Voriconazol        raros casos de resistência na C. glabrata (mas sempre cruzada com fluconazol e itra.).

                          ineficaz contra zigomicetes

Posaconazol      C. glabrata com 50% de resistências

http://www.mycology.adelaide.edu.au/Laboratory_Methods/Antifungal_Susceptibility_Testing/astprofiles.html a 15/04/2013

	INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
FLUCONAZOL (oral, parentérica) Resistência adquirida: raros casos.	candidiase invasiva e das mucosas, candidiase genital, dermatomicoseas, onicomicoses e criptococose meníngea. Indicações para profilaxia: recidiva de criptococose meníngea, recidiva de candidiase oro-faringea, esofágica ou vaginal, neutropenia prolongada ou em receptores de HSCT. Activo contra Candida (excepto krusei, norvegensis,) Cândida glabrata pode adquirir resistência durante o tratamento. Inactivo contra fungos filamentosos. Não é eficaz na tinha capitis. Em não neutropénicos tem eficácia comparável à anfotericina B na terapêutica da candidemia. Não está indicado na terapêutica empírica nos neutropénicos.	Bem tolerado Em idosos ajustar a dose à função renal. Não utilizar em simultâneo com terfenadine ou com fármacos que prolonguem  o intervalo QT (eritromicina). Cuidado com a dosagem de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus,
ITRACONAZOL (oral, parentérica) Resistência adquirida é rara.	Activo contra leveduras e fungos filamentosos com excepção do Fusarium, do Scedosporium e dos zigomicetes Indicada na sporotricose e nas formas moderadas de histoplasmose e blastomicopse (fungos dimorficos). É necessário TDM devido à imprevisibilidade da absorção e consequente bio-disponibilidae. Há referências do seu uso para fazer aumentar os níveis séricos de tracolimus em transplantes hepáticos (P450)(TRACOLIMUS BOOST)	Gastrointestinais, cefaleias, alt. nas enzimas hepáticas, alt. menstruais, neuropatia periférica e alergia. Contra-indicada em idosos com doença cardíaca. Potencia a warfarina. Aumenta os níveis plasmáticos de tacrolimus, ciclosporina, inibidores da protease, estatinas, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, quinidina, carbamazepina and pimozida. Diminui os níveis plasmáticos de isoniazida, rifampicina e fenitoina
VORICONAZOL (oral, parentérica) Resistência adquirida é rara.	Activo contra Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Candida, Cryptococos, Trichosporon, fungos dematiáceos e dimórficos. Inactivo contra zigomicetes.	Os níveis séricos são significativamente reduzidos pelos indutores da citocromo P-450. Náuseas, vómitos, alt das enzimas hepáticas e distúrbios oftalmológicos transitórios. Evitar na insuficiência hepática grave.
POSACONAZOL comprimidos, suspensão oral e endovenoso - suspensão oral após refeição de alto teor lipídico, - comprimidos podem ser ingeridos com ou sem alimentos (não mastigar) Resistência adquirida é rara.	Activo contra Aspergillus, Candida, Cryptococos, Trichosporon, fungos dimórficos e dematiáceos. Activo contra zigomicetes. Menor actividade contra Fusarium e Scedosporium. Endovenoso para profilaxia de aspergilose invasiva e infecção por candida em doente com imunodepressão severa. Comprimidos conduzem a concentrações plasmáticas mais eficazes do que a suspensão (estas apresentações não são intercambiáveis)	Cimetidina e inibidores da bomba de protões diminuem os níveis séricos. Como inibidor da CYP-3A4 aumenta  a concentração de anti-histaminicos, anti-epiléticos. Bem tolerado sem efeitos colaterais significativos.
EQUINOCANDINAS (parentérica) Resistência adquirida é rara.	Activas contra Candida (menor actividade na parapsilosis, lusitaniae e guilliermondii),Aspergillus. Inactivas contra Cryptococos e Trichosporon (ambos com pouca quantidade de beta-glucan na parede), contra fusarium e zigomicetes. Actividade mínima contra mucorales e dimórficos Não alcançam o LCR.	Raras interacções medicamentosas, efeitos adversos ou tóxicos.
CASPOFUNGINA Administrar até 14 dias após a cura. (parentérica)	Indicada no tratamento da candidiase invasiva em adultos e em crianças não-neutropénicos. Indicada como último recurso para a aspergilose não reactiva a nenhum outro antifungico. Indicada na terapêutica empírica do neutropénico febril	Não se recomenda o uso simultâneo de ciclosporina. Diminui os níveis séricos de tacrolimus. Bem tolerada. (flebite em 20%) Reduzir a dose na insuf. hepática. A insuf. renal não carece de ajuste na dosagem. Poucos estudos nos recem-nascidos.
ANIDULAFUNGINA Administrar até 14 dias após a cura. (parentérica)	Indicada no tratamento da candidiase invasiva em adultos não-neutropénicos, peritonite e abcesso abdominal.	Não é metabolizada no fígado (como é o caso da caspo ou da micafungina). Risco de coagulopatia e convulsões, cefaleias. Inter-age com sulfato de Na, Mg e K. inter-acção minor com a ciclosporina. Não necessita de ajuste nos casos em que há insuf. renal ou hepática; deve ser monitorizada a função hepática.
MICAFUNGINA Administrar durante pelo menos 14  dias e no mínimo 7 dias após a cura ou evidencia de fo fungo no sangue. (parentérica)	Indicada no tratamento da candidemia em adultos, crianças e recém-nascidos não-neutropénicos, peritonite e abcesso abdominal.  Indicada para a profilaxia em receptores de HSCT ou na possibilidade de ocorrer neutropenia por período superior a 10 dias. Indicada na candidiase esofágica.	Aumenta a concentração sérica de itraconazol e sirolimus. Efeitos adversos: leucopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia. Bem tolerada. (controlar: Axitinib, ivacaftor, lomitapide, nifedipina e sirolimus) A função hepática deve ser monitorizada durante a terapêutica , perante elevação persistente de AST\ALT deve-se descontinuar a micafungina.
ANFOTERICINA B DESOXICOLATO	Largo espectro de actividade (fungos filamentosos e leveduras) Excepção: C. guilhermondii e lusitaniae; Scedosporium e Aspergillus terreus	Efeitos colaterais em  50 a 90% dos  casos. Nefrotoxicidade e efeitos relacionados com a infusão. Infusão contínua ou administração em dias alternados diminui o risco. Associada à flucitosina com doses mais baixas também diminui os riscos.
ANFOTERICINA B LIPOSOMICA As fórmulas lipídicas permitem a administração de uma dose maior levando a uma maior concentração nos tecidos	Indicada em infecções sistémicas severas e em micoses profundas quando o risco de nefrotoxidade contra-indica o uso da anfotericina clássica. Indicada no tratamento empírico de infecção fúngica em doente neutropénico. 30% menos na mortalidade comparada com a clássica já que permite  doses mais elevadas sem nefrotoxicidade.	Nefrotoxicidade diminuída.
FLUCITOSINA	Indicada em infecções sistémicas por Candida e Criptococos. Devidos ao risco de aparecimento rápido de resistência deve ser usada em associação com outro anti-fúngico. O seu uso deve ser monitorizado com TDM já que os efeitos adversos são dose dependente. Aplasia medular com leucopenia e trombocitopenia Na meningite por criptococos está indicada a associação com anfot. B liposomica. Boa penetração intra-ocular e no SNC.	São raros se não se ultrapassar os 100 mg. Náusea, vómitos, hepatotoxidade e supressão da medula são reversíveis. Nefrotoxicidade. Cuidado com o uso concomitante de outros nefrotóxicos e supressores da actividade medular.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Diflucan_30/WC500121908.pdf (26/06/2013) http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Summary_for_the_public/human/000379/WC500021025.pdf (21/06/2013) http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Summary_for_the_public/human/000788/WC500020674.pdf (21/06/2013) http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Summary_for_the_public/human/000734/WC500031077.pdf (21/06/2013) 

http://www.mycology.adelaide.edu.au/downloads/antifungals.pdf http://reference.medscape.com/drugs/antifungals-systemic

ISAVUCONAZOL

Isavuconazol é um antifungico indicado em situações muito graves de infecções por Aspergillus (aspergilose invasiva) e por fungos do grupo dos zigomicetes (mucormicoses)

Pode ser administrado por via endovenosa ou por via oral. Estas vias poderão alternar-se no decurso da doença se indicado.

É um triazol e como tal actua através da inibição do normal formação do ergosterol necessário à constituição das membranas da célula fúngica provocando a morte do microrganismo.

Com o uso do isavuconazol obtem-se um taxa de sobrevivência igual à do Voriconazol (aspergilose invasiva) ou à da amfotericina B (mucormicose) com a vantagem que pode ser usado em doentes com função renal reduzida.

É responsável por alguns efeitos secundários nomeadamente a nível hepático, hipokaliémia e outros. Não deve ser administrado em doentes que estejam a tomar ketoconazol, ritonavir e indutores do CYP 3A4/5, nem em doentes com sindroma familiar do QT curto

 https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/cresemba em janeiro de 2019