INFEÇÕES FÚNGICAS EM OFTALMOLOGIA

Autores: Drª Anália Carmo e Dr. Rui Tomé

Infeções fúngicas em oftalmologia

As infeções oculares por fungos constituem uma causa importante de morbilidade uma vez que quando não são diagnosticadas e tratadas atempadamente podem provocar cegueira, glaucoma e eventualmente a perda do globo ocular.

As principais causas das infecções oculares por fungos são os traumatismos especialmente os devidos a material orgânico, a presença de corpo estranho ocular, a manipulação de lente de contacto, acto cirúrgicos nomeadamente cirurgia a catarata, as co-infecções virícas ou bacterianas e a existência de imunodeficiência sistémica ou local (utilização tópica de corticosteróides).

A forma mais frequente de apresentação da infecção ocular por fungos são as queratites- inflamação da córnea. No entanto, todas as estruturas oculares podem ser afetadas (ab inicio ou na evolução por continuidade): orbita (celulite orbitária); conjuntiva (conjuntivite), esclera (esclerite), uvea (uveíte), estruturas internas do olho (endoftalmite).

               

 

Anatomia do olho

Epidemiologia: Não há um consenso relativamente à epidemiologia das infeções fúngicas uma vez que a sua incidência e prevalência varia com:

 - as características climatéricas, sendo mais frequentes nos paises com temperatura  e humidade
              elevadas   

- a actividade económica, sendo mais frequentes nos países com grande actividade agrícola. (1,2).

Etiologia: Os estudos previamente publicados referem que as infeções oculares mais frequentes são devidas ao Aspergillus seguida das infeções por Fusarium (1–3).

No entanto, foram identificados nas infeções oculares fungos pertencentes a três grupos:
Moniliaceae: fungos filamentosos não pigmentados como fungos do género Fusarium e Aspergillus, Dematiaceae: fungos filamentosos pigmentados como fungos do género Curvularia, Alternaria,
Fungos leveduriformes: como as do género Candida.

Fisiopatologia: A fisiopatologia das infeções fúngicas depende da interação entre factores teciduais e imunológicos do hospedeiro e a capacidade de adesão, de invasão e de indução de toxicidade do fungo. A ocorrência de uma lesão do epitélio da córnea constitui uma porta de entrada para fungos. Os fungos ao entrarem em contacto com o estroma da córnea proliferam e libertam micotoxinas e enzimas proteolíticas que promovem uma reação inflamatória. Devido ás enzimas proteolíticas os fungos podem lesar a membrana de Descemet (membrana basal do endotélio corneano) invadindo de seguida a câmara anterior e o segmento posterior (2,4,5).

Diagnóstico: O diagnóstico de uma infeção fúngica é clinico e laboratorial. Assim, é necessário ter em consideração os antecedentes e factores de risco do doente, nomeadamente a ocorrência de traumatismo com material biológico ou por lentes de contacto, o uso tópico de corticóides, a realização de cirurgia ocular, a existência de queratite por herpes simplex ou  herpes zoster(1,6).

As queixas do doente não são específicas de uma infeção fúngica. Frequentemente os doentes referem sensação de corpo estranho, dor ou desconforto ocular, olho vermelho e lacrimejante.

No caso de uma queratite, a biomicroscopia permite observar um infiltrado inflamatório, com ou sem abcesso, hipópion e sinéquias posteriores. Para avaliar a presença de corpo estranho no segmento posterior deverá ser efetuada uma ecografia ocular (1,4,7).  

Para o diagnóstico laboratorial é necessário realizar à cabeceira do doente colheita e cultura do exsudato da ulcera em três meios de cultura (agar sangue, agar chocolate e  agar sabouraud/cloranfenicol)(são usados estes meios porque o exame bacteriano e o fúngico são no mesmo momento) e se possível um esfregaço para Gram, sendo as placas colocadas rapidamente a 37ºC. Após o isolamento do fungo, em cultura, procede-se à sua caracterização morfológica a nível macro e microscópico de modo a obter a sua identificação (género/espécie) sendo que para esta última é quase sempre necessário recorrer a técnicas de biologia molecular. (2–4). 

Tratamento: O número de fármacos com atividade antifúngica, no âmbito da oftalmomologia. é reduzido. Atualmente os antifúngicos podem ser divididos em 3 grupos: polienos, azóis (imidazóis e triazóis) e as equinocandinas.

Os polienos (natamicina e anfotericina B) ligam-se ao ergosterol da membrana plasmática dos fungos comprometendo a sua integridade e determinando a perda de constituintes citoplasmáticos.  

A natamicina, que em Portugal não está comercializado e nos USA é o único anti-fungico para uso tópico em oftalmologia, apresenta actividade em fungos do género Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicillium, Lasiodiplodia mas é ineficaz para  Candida, após a aplicação ocular, a natamicina é retida nos fórnix conjuntivais e atinge concentrações efetivas dentro do estroma corneano, onde exerce seu efeito. A anfotericina B é frequentemente o antifúngico de 1ª escolha no tratamento de queratites. No entanto, fungos do género Fusarium são muitas vezes resistentes à anfotericina B (1,2).

Os azóis inibem a actividade do citocromo P-450 fúngico que é necessário à desmetilação do lanosterol, diminuindo por isso a síntese do ergosterol e comprometendo a integridade da membrana celular do fungo. Os azóis (fluconazol e itraconazol) e mais recentemente dos derivados dos triazóis (voriconazol, posaconazol, ravuconazol têm um largo espectro de ação, incluindo fungos leveduriformes, fungos filamentosos e dermatófitos. O voriconazol tem sido frequentemente utilizado, em oftalmologia, nas infeções fúngicas resistentes ao tratamento com anfotericina B nomeadamente nas infeções associadas a Fusarium.

As equinocandinas são derivados sintéticos dos lipopéptidos e inibem a enzima responsável pela produção de 1,3-β-D-glucano, essencial para síntese da parede celular do fungo. A caspofungina, a micafungina e a anidulafungina são exemplos de equinocandinas. Os resultados publicados referem que as equinocandinas têm actividade fungicida contra fungos leveduriformes e fungistáticas contra fungos filamentosos.

Devido à escassez de anti-fungicos comercializados sob a forma de colírio, não oferecem rentabilidade comercial, a literatura refere com frequência o recurso a fórmulas magistrais preparadas nas farmácias hospitalares a pedido e com concentrações à medida das preferências dos clínicos prescritores. No nosso hospital é frequente a preparação de colirios com voriconazol e com anfotericina B.

Recentemente, há referências a injecção intraestroma de voriconazol como alternativa à administração tópica e/ou sistémica clássicas, os resultados parecem promissores mas são necessários mais estudos para obter conclusões definitivas

A melhor atitude na terapêutica continua a ser a precocidade do diagnóstico de infecção fúngica e a correcta escolha do antifungico. A instituição de terapêutica antes da colheita da amostra para estudo microbiológico pode comprometer o sucesso dos exames laboratoriais.

Nota sobre a natamicina e o seu uso na indústria alimentar
A natamicina é um fungicida que impede que as leveduras e fungos filamentosos apareçam nos alimentos. É extremamente eficaz quando usado em pequenas quantidades. A ação da natamicina não destrói outros microrganismos, o que significa que não altera o processo de maturação natural do alimento. Ao contrário de outros agentes antimicrobianos, não afeta a aparência, o sabor ou a cor dos produtos.
O seu uso está mundialmente aceite no tratamento superficial de queijos e carnes.
Na China a natamicina é aplicada na superfície de alguns produtos cozinhados. A China também permite seu uso em sumos de frutas, na África do Sul. a natamicina é o único país que autoriza o seu uso em produtos de peixe, vinho, iogurte e comida enlatada..

Bibliografia

1.      Florcruz N V, Peczon I V, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. Cochrane Database Syst Rev  2012;2(4).

2.      Thomas P a. Current Perspectives on Ophthalmic Mycoses Current Perspectives on Ophthalmic Mycoses. Clin Microbiol Rev. 2003;16(4):730–97.

3.      Ho JW, Fernandez MM, Rebong RA, Carlson AN, Kim T, Afshari NA. Microbiological profiles of fungal keratitis : a 10-year study at a tertiary referral center. J Ophthalmic Inflamm Infect [Internet]. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection; 2016;6–9.

4.      Dalmon C, Porco TC, Lietman TM, Venkatesh Prajna N, Prajna L, Das MR, et al. The clinical differentiation of bacterial and fungal keratitis: A photographic survey. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(4):1787–91.

5.      Weiner G. Confronting Corneal Ulcers. Eyenet. 2012;44–52.

6.      Dinesh K. CASE REPORT POST-OPERATIVE ENDOPHTHALMITIS DUE TO. 2012;43(6).

7.      Mascarenhas J, Lalitha P, Prajna NV, Srinivasan M, Das M, D’Silva SS, et al. Acanthamoeba, fungal, and bacterial keratitis: a comparison of risk factors and clinical features. Am J Ophthalmol.; 2014;157(1):56–62.

8.      National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Natamycin, CID=5284447, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/5284447 (accessed on Apr. 7, 2019)

9.      https://www.natamycinvgp.com/use-of-natamycin-by-countries/ (accessed on Apr. 7, 2019)