CROMOBLASTOMICOSE

A cromoblastomicose é uma infecção fúngica crónica, de progressão lenta localizada na pele e no tecido sub-cutâneo. As lesões afectam sobretudo a extremidade distal dos membros inferiores. 

A infecção é de natureza traumática e envolve um grupo específico de fungos: os fungos dematiaceos (fungos de cor castanho-escuro produtores de melanina - Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii ou Fonsecaea compacta bem como Exophiala jeanselmei e spinifera). A F. pedrosoi predomina nas florestas húmidas enquanto que a C. carrionii predomina nas regiões áridas ou semi-desérticas. Qualquer um destes micro-organismos podem ser facilmente encontrados como saprófitas do solo 

Inicialmente pensou-se estar relacionada com a blastomicose infecção fúngica causada por Blastomyces dermatitis e daí a terminologia dada a esta entidade clínica.O Blastomyces produz gémulas o que nunca ocorre nos corpos de Medlar.

É uma infecção ubiquitária embora a prevalência seja acentuadamente mais elevada em países tropicais e sub-tropicais. O maior número de casos relatados ocorreu no Brasil, Costa Rica, Madagáscar e África do Sul.

Pequenas lesões (feridas ou abrasões) podem ser suficientes como porta de entrada dos micro-organismos. O período de incubação é desconhecido mas suspeita-se de ser longo. Os indivíduos mais afectados são imunocompetentes sendo a exposição profissional ou ambiental a traumas a única condicionante que aumenta a predisposição à infecção.

O quadro clínico é igual qualquer que seja o agente infeccioso, inicialmente desenvolve uma pápula não dolorosa no local de inoculação que aumentará lentamente de tamanho e que adquire uma superfície friável. A região central da tumoração tem tendência a curar mas as pápulas podem coalescer e invadir grande parte do membro inferior com formação de placas não dolorosas mas que podem gerar prurido intenso. O prurido pode ser responsável por auto-inoculação, em outras áreas do corpo, bem como  por sobre-infecção bacteriana das lesões daí decorrendo a formação de ulceras, mau-odor, linfoadenopatias e linfedema. As lesões, tardiamente, podem apresentar um aspecto pedunculado. É frequente desenvolverem-se lesões satélites mas é muito raro transformar-se numa infecção invasiva sistémica.

QUADROS CLÍNICOS estão descritos 5 diferentes formas de apresentação:
          NODULAR - forma inicial, mole, rosa ou púrpura, pouco elevada; a superfície é suave, papilar ou                                                  escamosa
          TUMORAL - massa protuberante papilomatosa e ocasionalmente lobulada coberta por restos    
                                 epidérmicos cinzentos, escamas e por queratose. Pode ser enorme e com aspecto
                                 couve-flor.
          VERRUCOSA - as lesões hiper-queratósicas fazem lembrar a verruga comum (sobretudo nos pés)
          PLACA - a forma mais rara.
          CICATRICIAL - São lesões anulares com crescimento centrifugo, cura cicatricial no centro e curso
                                  inflamatório na periferia

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À SEVERIDADE
          LIGEIRA - nódulos isolados <5 cm de diametro
          MODERADA - lesões (nódulos, verrugas ou placas)  isoladas ou múltiplas cobrindo áres <15cm
          GRAVE - lesões  isoladas ou múltiplas cobrindo grandes áreas adjacentes ou separadas

Foi apenas 1992 que a International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) recomendou o uso do termo cromoblastomicose

A diferença entre cromoblastomicose e phaeohifomicose sub-cutânea e outras infecções fúngicas superficiais também provocadas por fungos dematiaceos é a evidência histológica (biópsias e material de descamação) obrigatória para a cromoblastomicosis de corpos escleróticos. Os corpos escleróticos, também conhecidos por corpos de Medlar ou células muriformes, são células únicas ou agrupadas, de cor castanhas, forma globosa e de parede espessa visíveis em cortes histológicos. Medlar descreveu-os em 1915 e provou a sua capacidade para induzir uma reacção granulomatosa inflamatória purulenta nos tecidos inoculados.

O diagnóstico diferencial deve contemplar as hipóteses seguintes: outras infecções fúngicas (blastomicose, paracoccidioidomicose, phaeohyphomycosis, lobomicose, rinosporidiose e sporotricose); protecose; leishmaniose variedade verrucosa; tuberculose; sifilis e lepra. No caso do membro superior considerar também a hipótese de psoriase ou lupus eritematoso discoide. A cromoblastomicose é predominantemente unilateral.

O material para análise deverá ser sempre observado ao microscópio (exame directo com KOH 10%) e cultivado de maneira a ser possível a identificação do fungo. Deve-se escolher para exame as crostas de aspecto hemático das áreas onde possam ser observadas pontos negros, estes "black dots" correspondem a pontos de eliminação transepitelial do fungo. Deverá ser feita também uma biópsia da lesão para observação microscópica, corte histológico e cultura microbiológica
As células muriformes apresentam septos longitudinais e transversais, são redondas, castanhas e tem uma parede muito espessa. Nas escamas de descamação os corpos de Medlar frequentemente são vistos já transformados em hifas septadas. A cultura é feita em meio de Sabouraud e incubará entre 25 e 30 graus Celsius durante pelo menos 4 semanas.

O tratamento é difícil, prolongado e com baixas taxas de sucesso. A remoção cirúrgica acompanhada com anti-fungicos per e pos-operatórios ou aplicação de nitrogénio liquido (crioterapia) e termoterapia são opções. A quimioterapia envolve o itraconazol e a terbinafina por um período até 12 meses, mais recentemente foi licenciado nos USA o uso de posocanazol. As recidivas são frequentes. O tratamento prolongado e seus inerentes custos bem como os efeitos secundários desaconselham o uso de anfotericina B liposómica.

O prognóstico é muito bom para pequenas lesões, as lesões maiores apresentam também bom prognóstico mas o tratamento é difícil e prolongado