ASPERGILLUS

O género Aspergillus é constituido por inúmeras espécies de fungos filamentosos septados. Os Aspergillus são fungos hialinos (hialohifomicoses), não produzem , em cultura laboratorial, pigmento melanínico (preto).

Os Aspergillus  mais frequentemente isoladas nos processos patológicos que afectam o ser humano são: A. fumigatus, A. flavus, A. niger e A. terreus. Existem ainda, outras espécies, cerca de uma dezena, que não serão surpresa se forem identificadas como responsáveis de um processo infeccioso..

Os esporos de Aspergillus estão presentes no ar que respiramos. Por definição, a atmosfera, que nos rodeia e que inalamos, contem um número significativo de partículas em suspensão e muitas dessas partículas são esporos fúngicos.

A inalação dos esporos não causa doença só por si., é necessário que existam situações fisiopatológicas que predisponham o aparecimento de consequências. imunossupressão, fenómenos alérgicos ou lesões pulmonares anatómicas ou vasculares que afectem a circulação do ar na árvore bronquica ou a oxigenação dos tecidos.

Os processos fisiopatológicos provocados pelo Aspergillus são:
                                 
                                              aspergilose bronco-pulmonar alérgica,
                                                    - asma severa com sensibilidade a fungos (SAFS)
                                              aspergilose pulmonar crónica
                                                    - aspergiloma.
                                                    - sinusite
                                              aspergilose pulmonar invasiva,


Aspergilose bronco-pulmonar alérgica (não invasiva)

O doente desenvolveu uma reacção alérgica à presença de esporos do fungo, apresenta respiração superficial, tosse, pieira, cansaço e diminuição das funções pulmonares. A Ig E é superior a 1000 ou apresenta valores superiores ao dobro do valor base do doente. O Rx e a TAC revelam a presença de infiltrados.

A parede dos brônquios fica mais espessa ao mesmo tempo que o diâmetro interno da via aérea aumenta dificultando as trocas gasosas e aumentando o risco de infecção, há evidência de bronquiectasias centrais. 

O Aspergillus é o fungo mais frequente mas outros fungos poderão desencadear o mesmo processo.

A aspergilose bronco-pulmonar é particularmente frequente em doentes com asma, fibrose quística ou em doentes que desenvolveram bronquiectasias. Cerca de 0.25 a 0.8% dos asmáticos, 10% dos asmáticos cortico-dependentes cerca de 7% dos que têm fibrose quísticas desenvolvem numa altura da sua vida um quadro de aspergilose bronco-pulmonar alérgica

Os fungos filamentosos podem provocar exacerbação da asma por duas vias: como alergeno inalado (p.e. Alterrnaria e Cladosporium) ou colonizando a mucosa brônquica (Aspergillus).

A asma grave ocorre em 30% dos asmáticos e 40% destes apresentam sensibilidade aumentada para fungos, este grupo de pacientes engloba-se num novo fenótipo: "asma severa com sensibilização a fungos" (SAFS).

Este fenótipo, o SAFS, é identificado sobretudo por diagnóstico de exclusão e não por um teste ou prova concreta: existe asma resistente à terapêutica, não há invasão por aspergillus ou bronquiecatasias mas há sensibilidade a fungos. 

O quadro clínicico típico, sombras pulmonares e eosinofilia, é mascarado pelo uso de corticoterapia tópica.

Estudo recente divulga que 63% dos doentes com asma e IgE especificas aumentadas apresentam culturas, nas secreções da árvore respiratória, positivas para Aspergillus. (apenas 39% se forem apenas Ig G)

Quando existe uma forte evidência de colonização por fungos e a situação clínica é grave e mal controlada o itraconazol poderá ser uma escolha apropriada.

Aspergilose pulmonar crónica

A infecção pulmonar prolongada por Aspergillus costuma dividir-se em três grandes grupos:

                                              - aspergiloma: presença de uma massa fúngica numa cavidade única.
                                              - aspergilose pulmonar cavitária: presença de múltiplas cavidades no      
                                                 parênquima pulmonar infectadas mas sem massa fungica visível.
                                              - fibrose pulmonar crónica

A maioria dos doentes com aspergilose pulmonar crónica possui uma situação fisiopatológica sub-jacente que predispôs o seu aparecimento. Tuberculose, silicose, sarcoidose, fibrose intersticial, neoplasia e doenças pulmonar obstrutiva crónica são os quadros mais frequentes.

O aspergiloma pode permanecer assintomático por longos períodos ou pode originar hemoptises importantes.

Os critérios diagnósticos são: Rx torácico com cavidades e massa fungica ou não, cultura microbiológica positiva e sintomas pulmonares (hemoptises, tosse, fadiga «e perda de peso) por mais de três meses.

As culturas microbiológicas apropriadas são as das secreções brônquicas, as hemoculturas são sistematicamente negativas.

O aspergiloma pode aparecer numa cavidade pré-existente ou originar-se no próprio parênquima, 17% dos tuberculosos que desenvolveram lesões cavitadas acabam por ter aspergiloma A remoção cirúrgica é inevitável e deve ser acompanhada de terapêutica anti-fungica pré e pós-operatória.

Sinusite por aspergillus é uma entidade que pode ocorrer e é, para além dos sintomas locais, em tudo semelhante ao aspergiloma.

Aspergilose invasiva

A aspergilose invasiva ocorre quase sempre em doentes imudeprimidos. A infecção localiza-se preferencialmente no pulmão,  mas também pode ocorrer em outros órgãos: SNC, seios nasais, ossos, rins, olhos, sangue e pele. A taxa de mortalidade varia amplamente desde 25 a 90%.

A aspergilose pulmonar invasiva ocorre em 5 a 13% dos que se submeteram a transplante de medula, em 5 a 25% após transplante pulmonar ou de coração e em 10 a 20% dos que se submeteram a quimioterapia para leucemia

O meio diagnóstico mais importante é o isolamento em cultura microbiológica da peça de biópsia, mas a anatomia patológica, a imagiologia e a detecção de antigénios em circulação ou no local da infecção poderão ser úteis.

A terapêutica poderá ser feita com voriconazol, posaconazol ou anfotericina B lipossómica

Sintomas da Aspergilose

Os diferentes tipos de aspergilose podem originar diferentes quadros clínicos.

Os sintomas da aspergilose bronco-pulmonar alérgica são similares aos da asma e incluem:

• Pieira
• “Falta de ar”
• Tosse
• Febre (raramente)

Os sintomas da sinusite alérgica a Aspergillus incluem:

• Sensação de mucosas congestionadas
• Corrimento nasal
• Cefaleia
• Anosmia

Os sintomas do aspergiloma (“fungus ball”) incluem:

• Tosse
• Hemoptises
• “Falta de ar”

Os sintomas da aspergilose pulmonar crónica incluem:

• Perda de peso
• Tosse
• Hemoptises
• Fadiga
• “Falta de ar”

Aspergilose invasiva usualmente ocorre em pessoas com processos patológicos já instalados que provocam um quadro clínico por vezes sobreponível.   De qualquer maneira, os sintomas provocados pela aspergilose invasiva incluem:

• Febre
• Toracoalgia
• Tosse
• Hemoptises
• “Falta de ar”
• Pode haver outros sintomas se a infecção disseminar dos pulmões para outros órgãos.