A absorção dos azois é muito irregular, varia de indivíduo para indivíduo e poderá até haver concentrações aleatórias num mesmo doente em alturas diferentes. A monitorização de drogas terapêuticas (TDM) é agora frequentemente utilizada em doentes que recebem itraconazol, voriconazol e posaconazol a fim de assegurar concentrações adequadas e a evitar concentrações tóxicas no soro. O método mais comum utilizado para medir as concentrações de soro destes agentes é cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC), mas também podem ser utilizados bioensaios, e espectrometria de massa. Apesar da falta de grandes estudos clínicos controlados, a acumulação de provas sugere que a monitorização (TDM) aumenta a probabilidade de resultados bem sucedidos e previne toxicidade relacionada com drogas em pacientes tratados com estes agentes.
Segundo referem as guidelines da IDSA:
Deve ser feito doseamento dos níveis séricos de itraconazol e voriconazol sobretudo em situações clínicas que exigem tratamentos mais prolongados. No caso do itraconazol, em que há evidência de uma grande variabilidade de absorção entre diferentes indivíduos, a determinação da concentração deve ser feita ao fim de 2 semanas quando se atinge o steady state. No caso do voriconazol há referência de toxicidade perto dos níveis terapêuticos mais elevados e casos de insucesso terapêutico nos níveis mais baixos.
Há quem afirme que se seria útil o doseamento da flucitosina já que os níveis terapêuticos estão muito próximos dos níveis tóxicos.
Na página da internet da Clínica Mayo (16/4/2013), http://www.mayomedicallaboratories.com, afirma que é necessário a quantificação dos níveis séricos da droga (TDM) sobretudo nos fármacos que têm janela terapêutica mais estreita, farmacocinética variável e naqueles que inibem as enzimas metabólicas do citocromo P450 podendo maximizar os efeitos tóxicos de outros fármacos. A amostra deve ser colhida após se atingir o steady state (o "steady state" é obtido, de um modo geral, após 5 semi-vidas, presume-se que a droga se administra a cada "semi-vida"). Uma dose de carga administrada antecipa o steady state. A amostra deve ser colhida antes da administração do fármaco. Em algumas situações clínicas poderá ser necessário o doseamento em amostras sucessivas para avaliar a farmocinética nesse paciente. A anfotericina e as candinas não necessitam de TDM.
As concentrações séricas de fluconazol são previsíveis de acordo com a dose administrada e com a função orgânica do indivíduo. Esta droga tem uma janela terapêutica muito larga e níveis altos não implicam o aparecimento de efeitos adversos consideráveis pelo que não é necessário recorrer a doseamentos séricos. O fluconazol inibe a CYP2C9 e a CYP3A4 interferindo com os níveis dos imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus e sirolimus) e macrólidos. A rifampicina administrada concomitantemente provoca uma diminuição desprezível dos níveis séricos de fluconazol.
O itraconazol apresenta grande variabilidade na sua absorção, após administração oral, o que justifica o TDM. O steady state é atingido à segunda semana e a colheita da amostra deve ser feita antes da administração. As diferentes metodologias (HPLC e bioassays) analíticas apresentam valores de concentração não comparáveis entre si, sendo mais altas nos testes microbiológicos devido à presença de metabolito activo, o hidroxi-itraconazol. Valores séricos mais baixos ocorrem com frequência na SIDA e nos receptores HSCT, bem como após administração de rifampicina. Recomenda-se o doseamento dos niveis séricos tanto para o tratamento como para a prevenção de infecções fúngicas invasivas. O valor alvo para profilaxia e tratamento é >0,5-1 mcg/ml (medido por HPLC)
O voriconazol é metabolizado a uma velocidade muito diferente de individuo para indivíduo pelo que se recomenda o doseamento dos níveis séricos, também as doses terapêuticas máximas levam a níveis séricos próximos dos níveis tóxicos. As concentrações no soro devem ser obtidas de preferência entre o 5º e o 7º dia, com o alvo para valores entre 1 e 6 mcg/ml tanto para a profilaxia como para o tratamento
O posaconazol apresenta grande variabilidade individual, depende também do tipo de dieta, pelo que será conveniente obter o doseamento dos niveis séricos.
A flucitosina em doentes com insuficiência renal rapidamente atinge níveis tóxicos, nestes doentes deve ser colhida uma amostra antes da administração, em doentes sem insuficiência renal os picos séricos são alcançados entre a primeira e a segunda hora. A flucitosina pode ser responsável por imunossupressão e por hepatotoxicidade.
Sem comentários:
Enviar um comentário