INFECÇÃO POR CANDIDA
GUIDELINES ESCMID 2012
PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
Em 2012, pela primeira vez, as guidelines da ESCMID contemplam os procedimentos para o diagnóstico da infecção por Candida.
São dois os pressupostos que justificam esta atitude:
* A infecção invasiva por Candida apresenta uma elevada mortalidade
* A instituição de terapêutica adequada e precoce tem um impacto muito relevante na diminuição da mortalidade.
O diagnóstico laboratorial é complementado por:
* epidemiologia local,
* factores de risco do doente,
* perfis de resistência das diferentes espécies de Candida.
DIAGNÓSTICO DE CANDIDEMIA
É essencial a execução de 3 hemoculturas por sessão.
O volume total de sangue colhido varia consoante a idade do paciente:
adulto --------- 40 a 60 mL*
A colheita será feita por venipunctura em 3 locais diferentes, colhidos em 30 minutos.
O período de incubação deve ser de 5 dias em sistemas automáticos.
* O volume de 60 mL pressupõe colheita em 3 frascos para aeróbios e 3 frascos para
anaeróbios (10 mL cada frasco). A maior parte dos lab. não usa frascos para
anaeróbios.
* O contexto clínico do doente poderá limitar o volume de sangue colhido.
criança
< 2 kg ----------- 2 a 4 mL
2 a 12 kg -------- 6 mL
12 a 36 kg ------- 20 mL
Cumprido este protocolo é esperada uma sensibilidade entre os 50 e os 75% (menor no caso de neutropénicos ou em doentes a tomar anti-fungicos). A sensibilidade depende do sistema analítico usado (p.e. BACTEC pior para C. glabrata)
A detecção de biomarcadores e metabolitos como alternativas mais precoces e seníveis do que as culturas é referenciada da seguinte maneira:
detecção no soro de manan e ac. antimanan Recomendada com nível II
" " " de beta D glucan Recomendada com nível II
" " " de outros anticorpos Não recomendada
PCR por Septifast Não recomendada
PCR in-house Não recomendada
A detecção combinada de mannan e anti-mannan no soro para pesquisa de candidemia apresenta sensibilidade e especificidade na ordem dos 80 e 85 %. Podem apresentar positividade 6 dias antes da hemocultura. Recorrendo a determinações seriadas no tempo consegue-se um valor preditivo negativo >85% sendo possível excluir a infecção.
A detecção de beta-glucan é um procedimento diagnóstico "pan-fungico" já que a substância está presente em muitos géneros de fungos. É, sobretudo, útil para excluir infecção (valor preditivo negativo, com determinações seriadas, >85%). A sensibilidade e a especificidade são, respectivamente, >65% e >85%.
A candidiase invasiva é frequentemente uma infecção multiorganica.
As recomendações são as mesmas das descritas para a candidemia excepto para o manan que não é recomendado.
É considerada obrigatória a execução do exame microscópico directo da amostra, do ex. histopatológico e da cultura microbiológica da peça de biópsia. Estes testes, no entanto, têm uma sensibilidade diminuta. Muitas vezes a situação clínica impede a obtenção de amostras para estudo.
Só a cultura microbiológica pode identificar a espécie, o exame microscópico apenas pode afirmar a presença de elementos fúngicos.
A amostra para estudo microbiológico não pode entrar em contacto com fixantes histoplatológicos (formol), deve ser enviada de imediato para o lab. em ambiente húmido (algumas gotas de liquido esterilizado no fundo do contentor serão suficientes). Eventualmente poderá ser armazenada a 4-5 graus Celsius.
A imunohistoquimica e técnicas de PCR com hibridização in situ não são recomendadas (falta de estudos que evidenciem vantagens). (um resultado positivo será importante mas um resultado negativo não exclui infecção).
A quantificação de beta-D-glucan no soro é recomendada.
A quantificação de marcadores em líquidos ainda não têm avaliações definitivas e não são recomendados.
DIAGNÓSTICO DE CANDIDIASE DISSEMINADA CRÓNICA
Nesta situação a obtenção e estudo microbiológico (microscopia e cultura) da peça de biópsia ganha especial relevo já que a sensibilidade das hemoculturas (embora essenciais) é ainda mais baixa do que na candidiase invasiva.
A pesquisa de beta-D-glucan correlaciona-se bem com a clínica. A quantificação do manan e do anti-manan é também um teste efectivo. Ambos os testes são recomendados.
DIAGNÓSTICO DE CANDIDIASE OROFARINGEA E ESOFAGITE
A obtenção de zaragatoa da lesão é essencial. A biópsia não é obrigatória mas poderá ser crucial na diferenciação entre colonização e infecção.
A identificação e testes de susceptibilidade estão indicados nos casos recorrentes e nos casos em que houve exposição prévia aos azois.
CANDIDIASE VAGINAL
O exame microscópico de zaragatoas vaginais é eficaz mas sempre que possível deve proceder-se ao exame microscópico das secreções colocadas directamente na lâmina.
Facilmente se visualizam as células leveduriformes ou as pseudo-hifas sendo importante a sua quantidade relativa já que podem ocorrer em situações sem infecção.
O exame microbiológico cultural, quer das zaragatoas quer das secreções, é essencial, recomendando-se o recurso a técnicas semi-quantitativas.
Nestes produtos a identificação à espécie e a realização de testes de sensibilidade está indicada em doentes com exposição prévia a azóis.
RECURSO A TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE
O TSA está recomendado em todas as espécies de Candida isoladas em hemoculturas ou em biópsia de órgãos ou líquidos estéreis.
Salienta-se a possibilidade de resultados discrepantes quando são usadas técnicas ou sistemas analiticos diferentes.
O TSA poderá ser importante em espécies previamente expostas a antifungicos ou em espécies raras ou que sejam conhecidas por terem um perfil variável de resistências.
MONITORIZAÇÃO DAS DROGAS TERAPÊUTICAS (TDM) - NÍVEIS SÉRICOS
A TDM deverá ser feita para a 5-fluorocitosina.
A TDM é recomendada para o voriconazol e para o posacanazol e muito recomendada se houver ineficácia no tratamento ou suspeita de interacção medicamentosa bem como na insuficiência hepática.
Clinical Microbiology and Infection, Volume 18, Suplement 7, pg 9-15, December 2012
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