DERMATÓFITOS

DERMATÓFITOS

Os dermatófitos são fungos septados hialinos que parasitam o tecido queratinizado (cabelo, pele e unhas).
Obtêm os nutrientes necessários a partir da queratina existente nos extratos superficiais, mortos, da epiderme. Por isso não necessitam  invadir, embora possa ocorrer, o tecido vivo mais profundo. A reacção inflamatória que estes fungos provocam no paciente, a tinha, resulta da reação dos tecidos às enzimas libertadas pelo fungo durante o processo de metabolização da queratina.

Os dermatófitos são saprófitas na natureza mas possuem a capacidade de se adaptar ao parasitismo humano e animal. Estes organismos conseguiram, no decurso da sua evolução, obter a capacidade de enzimática para decompor a queratina e usar os subprodutos como nutrientes. As infeções que provocam não põem a vida em risco mas causam desconforto físico e diminuem a autoestima. 

As infeções por dermatófitos têm uma elevada prevalência, cerca de 1 bilião de pessoas têm micoses de pele, isto faz com que estas infeções sejam apenas ligeiramente menos comuns do que dores de cabeça ou cáries dentárias. Outro autor refere a existência de doenças graves em mais de 300 milhões de pessoas em todas as idades.

A epidemiologia das doenças fúngicas é dinâmica, e as mudanças futuras são difíceis de prever. Uma das observações comuns é o facto de as alterações climáticas influenciarem diretamente a capacidade de fungos para causar danos ao hospedeiro humano e aumentarem tanto a área geográfica do agente patogénico como a prevalência da infeção. Outro fator a ter em conta nas alterações epidemiológicas é migração socio-económicas de pessoas a nível global.

Estima-se que 20 % da população mundial seja afetada durante a sua vida, esta percentagem é muito maior em desportistas o que faz com que a infeção por dermatófitos seja um problema de sempre mas também um problema dos nossos dias e dos nossos comportamentos sociais.

Os dermatófitos podem ser divididos em três grupos: antropofílicos, zoofílicos e geofílicos. Antropofílicos são aqueles que são transmitidos de humano para humano e são os mais frequentemente isolados; os zoofílicos são adquiridos através do contacto com animais infetados e são esporádicos; e os geofílicos infetam o paciente após contacto com o solo ou com animais conspurcados. Os zoofílicos e os geofílicos têm uma transmissão direta entre pessoas muito limitada. 

As infeções com sintomas ligeiros ou moderados e curso crónico são, na sua maioria causados por dermatófitos antropófilicos, que são tipicamente localizados em áreas do corpo que têm níveis de humidade mais elevados ou que são menos acessíveis para a resposta imunitária do hospedeiro, por exemplo, dobras cutâneas, pés e unhas. Por outro lado, dermatófitos zoofílicos, quando transmitidas a um ser humano, geralmente causam infeções altamente inflamatórias localizadas em locais diretamente expostos ao contacto com um animal infetado, tipicamente as extremidades, o rosto, e tronco. Estas diferenças são geralmente atribuídas à adaptação dos agentes patogénicos aos seus hospedeiros primários que levam a uma resposta imunitária equilibrada, ou seja, uma resposta imunitária suave é geralmente associadas a infeções causadas por espécies antropófilas que se desenvolveram com os humanos, e o oposto é verdadeiro para as espécies zoófilas.

Antropofílicos	Zoofílicos	Geofílicos
M. audoinii M. ferrugineum T. tonsurans T. violaceeum T. soudanense T. megninii T. schoenloinii T. rubrum E. floccosum T. interdigitale	M. canis T. mentagrophytes (cavalos, animais domésticos) T. erinacei ouriços e cães de caça T. verrucosum M. equinum M.nanum M. persicolor (ratazanas)	M. gypseum M. fulvum M. praecox  (também associado a cavalos) T. terrestre

Nas últimas décadas os dermatófitos têm sido agrupados em 3 géneros: Microsporum, Epidermophyton e Trichophyton.

Com o advento dos novos estudos de biologia molecular foi possível aprimorar a classificação dos fungos sendo agora reconhecidos 7 géneros (os mesmos fungos que estavam incluídos nos 3 géneros tradicionais passam agora a ser distribuídos em 7 géneros): Arthroderma, Epidermophyton, Lophophyton, Microsporum, Nannizzia, Paraphyton e Trichophyton. Desta maneira muitos dos aspectos fenotípicos e fisiopatológicos são melhor compreendidos  e agrupados.

O diagnóstico de infeção por dermatófitos é feito por observação das hifas nos tecidos (exame microscópico das escamas após contacto com soda ou potassa a 10%).

A cultura das estirpes é importante já que só assim é possível identificar o género e espécie da estirpe infetante. A identificação da espécie permite delinear uma terapêutica eficaz e prever a evolução do processo fisiopatológico e a resposta à terapêutica

COLHEITA DE AMOSTRAS

UNHAS

Limpar a unha com álcool a 70%. Se necessário, lavar com água e sabão antes de utilizar o álcool.

Cortar ao longo da borda livre tanto quanto possível (descartar a primeira fila se possível) ou raspar/limar debaixo da unha e recolher as escamas

Armazenar a seco num recipiente, entre duas lâminas envoltas em papel ou em envelope limpo à temperatura ambiente; tratar o mais rapidamente possível.

CABELO

Tirar 10-12 com pinça para preservar o folículo piloso

Colocar num recipiente esterilizado ou num envelope limpo

Se aplicável, seleccionar o cabelo que fluoresce sob a lâmpada de Wood

ESCAMAS/RASPADO DE PELE

Limpar a área afectada com água e sabão e/ou com álcool a 70%. Deixar secar.

Raspar a superfície da pele com um bisturi ou lâmina de microscópio e recolher 10-15 escamas em torno da lesão (zona periférica onde ocorre o processo inflamatório). Um pente ou cotonete pode ser usado para lesões do couro cabeludo

PUS

Remover/limpar o exsudado superficial (álcool a 70%). Aspirar pus (kerion) e colocar num tubo. Transferência para o meio de transporte padrão.

BIÓPSIA

As biópsias são colocadas num tubo, com ou sem uma pequena quantidade de solução salina estéril (1 mL) (sem conservante).

QUANDO É QUE SE DEVE FAZER CULTURA PARA PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO

- QUANDO SE JUSTIFICA TRATAMENTO ORAL – (couro cabeludo e unhas) - SE A INFEÇÃO DA PELE É EXTENSA OU SEVERA – (pé de atleta tipo mocassin) - INFEÇÃO DA PELE REFRATÁRIA AO TRATAMENTO - QUANDO O DIAGNÓSTICO DE INFEÇÃO FÚNGICA É INCERTO

QUANDO É QUE SE PODE PRESCINDIR DA CULTURA

- TINEA PEDIS NÃO COMPLICADA - TINEA CRURIS NÃO SEVERA - TINEA CORPORIS NÃO COMPLICADA

A identificação do género e espécie dos dermatófitos baseia-se na observação macroscópica da colónia isolada em cultura (cor, textura, tamanho e velocidade de crescimento) e sobretudo na observação microscópica das hifas e estruturas reprodutoras do fungo.
Recentemente, foram desenvolvidos e comercializados procedimentos de biologia molecular que permitem extrair, amplificar e classificar o ácido nucleico do dermatófito directamente da amostra.

A infeção por dermatófitos é vulgarmente conhecida por tinha.

Esta infeção restringe-se, normalmente, às camadas queratinizadas da pele contudo poderá haver nos tecidos subjacentes uma reação que varia de ligeira (a mais frequente) a severa. São vários os fatores que podem influenciar esta reação: a resposta imunitária do paciente, a virulência da estirpe, o local da infeção e fatores ambientais. 

Existem, ainda, outros fungos filamentosos que são capazes de infetar a pele: Scytalidium dimidiatum e Scytalidium hyalinum Phaeoannellomyces werneckii e Piedraia hortae. Estes e outros fungos filamentosos podem infectar unhas previamente lesadas podendo ser responsáveis por insucessos terapêuticos. Também fungos leveduriformes como a Candida parapsilosis, a C. guilliermondii e a C. albicans podem provocar infeções das unhas. A pitiríase versicolor é também uma infeção do estrato corneum da pele causada por fungos leveduriformes (grupo malassezia furfur), é uma doença iminentemente cosmética e o diagnóstico é apenas clínico sem envolvimento laboratorial.  

Micose superficial	Micro-organismo
Ptiriase versicolor	Malassezia furfur	Frequente
Tinea nigra	Phaeoannellomyces werneckii	Rara
Piedra branca	Trichosporon beigelii	Comum
Piedra negra	Piedraia hortae	Rara

A pele pode ser a localização metastática de infeções fúngicas disseminadas sobretudo em doentes imunocomprometidos. Aspergillus sp, Fusarium sp, Candida sp, Cryptococcus neoformans e Alternaria são os mais frequentemente implicados nestes processos infecciosos. As feridas cutâneas são suscetíveis de serem contaminadas com fungos (Aspergillus, zigomicetes e Alternarias) podendo originar áreas de necrose em doentes mais suscetíveis.

Algumas micoses normalmente de evolução sistémica podem apresentar manifestações cutâneas ou invasão das mucosas: Paracoccidioides brasiliensis, histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose, Cladophialophora bantiana e Penicillium marneffei.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Tinea barbae

- Infeção  moderada a severa (foliculite pustular)

Tinea capitis

– Infeção do couro cabeludo moderada a severa (de lesão escamosa a lesão muito inflamatória dando origem a cicatrizes e a alopécia). Pode haver envolvimento simultâneo do cabelo e da pele.

Tinea corporis

- herpes circinado do tronco e membros (lesão escamosa anular, com bordos inflamatórios elevados bem definidos, de aspecto inflamatório e vesicular). A colheita de escamas para análise laboratorial (exame microscópico directo e cultura) deverá ser feita nos bordos da lesão já que no centro poderá não haver fungos viáveis.

Tinea cruris

- lesões eritematosas ou acastanhadas com pequenas escamas da virilha, da zona perianal e do períneo que se poderão estender à face interna da coxa. A pele do escroto é poupada. É mais frequente no sexo masculino

Tinea favosa

- lesão severa e crónica comum em África e na Ásia em que há desenvolvimento de crostas envolvendo o folículo piloso infectado

Tinea imbricata

- Infeção crónica, de áreas do corpo comuns às da tinea corporis, caracterizada pela existência de anéis concêntricos. É comum nas ilhas do Pacífico.

Tinea manum

- lesões (hiperqueratose difusa) das palmas e dos espaços interdigitais. Quando a infeção é por fungo zoofílico ou geofílico a infeção é mais inflamatória e pode estender-se ao dorso da mão.

Tinea pedis

- Tinea pedis é o termo usado para a infecção da planta dos pés por dermatófitos, com o tratamento adequado esta infecção tem um bom prognóstico. Calcula-se que 70% da população terá em vida pelo menos um caso de tinea pedis. A incidência aumenta com a idade e é rara na infância.
 - Pode dividir-se em 4 grupos de acordo com as formas de apresentação clínica: lesões com maceração e fissuração da pele dos espaços interdigitais e sola, lesões escamosas com pápulas da sola, do calcanhar e bordo dos pés, lesões vesiculares e lesões ulcerosas. É mais frequente em adultos  e em frequentadores de piscinas públicas.

- A tinea pedis pode ser ela própria a responsável por tinea manum e tinea cruris concomitante através da auto-inoculação.

A tinea pedis pode desenvolver complicações a nível local e agravamento da lesão quando concomitantemente houver um terreno propício como na diabetes e na imunossupressão.

O tratamento local da infecção com antifungicos será em geral suficiente mas em casos de resistência à terapêutica, complicações locais ou em casos de diabetes ou imunossupressão concomitantes  a lesão terá de ser observada em consulta da especialidade.

Tinea unguium – onicomicose

- forma distal e lateral sub-ungueal com invasão do hiponichium sob o leito da unha e na lateral da unha com posterior invasão do camada superior da unha (a mais frequente)

- forma proximal sub-ungueal (pouco comum, aparece sobretudo em doentes HIV). Invasão da unha desde a cutícula.

- forma branca superficial origina “ilhas brancas” na camada superior da unha (pouco comum, aparece sobretudo em doentes HIV).

- infeção por Candida (sobretudo C. albicans) a unha é envolvida após lesão dos tecidos circundantes

- Cada vez com maior frequência as culturas de unhas com alterações morfológicas sugestivas de infecçao por fungos originam culturas negativas para dermatófitos mas positivas para outros fungos (Fusarium spp., Aspergillus spp., Alternaria spp., Acremonium sp., Scopulariopsis sp. Onichocola canadiensis). Os últimos números obtidos revelam que entre 2 e 17% das onicomicoses na Europa são causadas por fungos filamentosos não dermatófitos variando consoante a distribuição geográfica. Sobretudo quando estas estirpes aparecem em culturas sucessivas é licito afirmarem-se como agentes do processo fisiopatológico e suscetíveis de serem alvo de acão terapêutica. O exame microscópico direto nem sempre resulta positivo na onicomicose por fungos não dermatófitos; portanto, para realizar um diagnóstico correto, é necessário uma cultura micológica adequada. Nestes casos, em que participam fungos não dermatófitos, a terapêutica oral com terbinafina ou com itraconazol apresenta elevada taxa de insucessos sendo de admitir a aplicação tópica de anfotericina. 

- existe uma falta de consistência entre os estudos sobre as definições de diagnóstico e de "cura" da onicomicose. Um diagnóstico correto pode ditar as opções de tratamento, que podem variar consoante o organismo causador organismo.

- recentemente surgiram kits comerciais de PCR. Estes testes de PCR estão a tornar-se mais acessíveis, são económicos e reivindicam uma maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico da onicomicose.

ALERTA (Junho 2023)

Um agente patogénico emergente que causa dermatofitoses recalcitrantes na Índia e no mundo.

Recentemente através de estudos moleculares com base na sequenciação da região ITS foi possível identificar mais de 10 genotipos diferentes  entre os fungos incluídos no complexo Trichophyton mentagrophytes/interdigitale. 

O T. indotineae, é um destes genótipos (genótipo VIII),  causa dermatofitose inflamatória e pruriginosa, frequentemente disseminada com lesões de grandes dimensões, que afecta as virilhas, a região glútea, o tronco e a face. Só pode ser identificado por sequenciação pelo que é frequentemente relatado como T. mentagrophytes ou T. interdigitale. 

Para além do quadro clínico a sua importância advém pelo facto de ser resistente aos antifungicos tópicos e à terbinafina oral e pelo fato de ser uma micose emergente na Europa em pacientes vindo do Sul da Ásia. O itraconazol, durante 4 a 12 semanas, resolve a infeção.

O T. indotineae implantou-se especialmente na Índia, e em países vizinhos como os Emiratos Árabes Unidos, Omã, Irão, entre outros, e agora lidera, nessa área, a tabela da incidência epidemiológica substituindo o T rubrum. Recentemente tornou-se numa infeção emergente nos países europeus devido à migração e ao turismo.

Não é apenas uma infeção incómoda, é também um problema de saúde pública devido ao número de indivíduos afectados e ao sofrimento que causa.

Outro genótipo do complexo T. mentagrophytes é o genótipo VII, este tem origem na Tailandia e é responsável por micoses: tinhas, transmitidas sobretudo por relações sexuais ou contactos íntimos. Novos comportamentos sociais tais como turismo sexual parecem ser o responsável pelo os novos casos na Europa e nos Estados Unidos. Esta infeção fungica pode ser confundida com eczema, psoríase ou outras condições dermatológicas. A clínica evidencia erupções cutâneas no rosto, nádegas ou genitais; todos foram tratados com sucesso com antifúngicos não havendo ainda descritos casos de resistência à terapêutica ao contrário do que acontece com o genótipo VIII.

ASPECTOS TERAPÊUTICOS

A t. unguium (onicomicose) necessita de terapêutica oral, a duração do tratamento é prolongada. O antifungico deverá ser administrado pelo tempo necessário à renovação total da unha (6 meses a um ano, a mais demorada é a unha do dedo grande do pé). Os textos de referência na literatura médica continuam a dar uma preferência total à administração oral sobre as formas de tratamento tópico, vernizes ou outros. Os tratamentos tópicos devem ser limitados a situações em que apenas a metade distal da unha está envolvida. Recentemente foram disponibilizados tratamentos com laser e fototerapia muitas vezes associados a terapêutica tópica. A abordagem cirúrgica pode ser necessária estando disponíveis métodos que utilizam tanto a remoção química como a avulção cirúrgica (devem ser aplicadas conjugadas com terapêutica oral).

A onicomicose é difícil de tratar, sendo as recaídas e a reinfecção uma ocorrência comum.

A tinha capitis exige, também, terapêutica oral. Os antifungicos tópicos não conseguem atravessar a cutícula do cabelo sendo assim incapazes de eliminar os microorganismos alojados no interior.

A t. corporis, a t. cruris, a t. manum e a t. pedis podem ser tratadas com antifungicos tópicos excepto quando a infecção for muito grave ou muito extensa e ainda em casos de insucesso prévio da terapêutica tópica.

Tinha corporis generalizada resistente à terapêutica: Os médicos devem considerar T. indotineae em pacientes com micose generalizada, lesão "tipo herpes circinado" da pele glabra, especialmente se não melhorarem com antifúngicos tópicos ou terbinafina oral. Têm sido descritos já nesta última década casos em doentes vindos do continente asiático. O Trichophyton indotineae é confundido com o T. mentagrophytes ou com o T. interdigitale sendo necessário recorrer a técnicas de sequenciação para a sua identificação. Nestes casos o itraconazol tem resolvido o processo infeccioso.

Os fármacos disponíveis para o tratamento das dermatofitoses são:

griseofulvina - fungistática, o seu espectro de ação é maior do que o da terbinafina pelo que se recomenda na tinea capitis. A evitar na tinha cruris por E. floccosum. Apresenta muitas interações medicamentosas e algumas contra-indicações

terbinafina - fungicida com tropismo para a queratina e tecido adiposo. O mais usado na onicomicose, na tinha unguium de tratamento prolongado a terbinafina devido à menor toxicidade tem vantagem

itraconazol - liga-se fortemente à queratina atingindo nela elevadas concentrações.

TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE AOS ANTIFUNGICOS

Não é necessário fazer testes de susceptibilidade porque as resistências são raras e a correlação dos resultados laboratoriais com os resultados terapêuticos é fraca.

Amostra / clinica	Fungos mais comuns
PELE t. barbae t. capitis t. corporis t. cruris t. imbricate t. manum t. pedis	T. mentagrophytes, T. erinacei, T. verrucosum, T. rubrum M. audouinii, M. canis, T mentagrophytes, T. rubrum, T. tonsurans, T. soudanense, T. violaceum Todos T. rubrum, E. floccosum T. concentricum T. mentagrophytes, T. erinacei, T. rubrum, M. canis, M. persicolor T. rubrum, T. mentagrophytes variedade interdigitale, E. floccosum
UNHA t. unguium/onicomicose	T. rubrum, T. mentagrophytes (var interdigitale), T. mentagrophytes, E. flocosum (Se houver um trauma prévio da unha ou imunossupressão do hospedeiro o isolamento dos fungos que se seguem adquire especial relevância) Acremonium sp, Alternaria sp, Aspergillus sp, Fusarium sp, Scitalidium dimidiatum/hialinum, Scopulariopsis brevicaulis, Onichocola canadensis, Candida albicans, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis
CABELO t. favosa t. capitis	Trichophyton schoenleinii M. canis, M. audoinii, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum, T. soudanense, T. mentagrophytes (kerion de celsi na criança)

Referências:

Medically Important Fungi- a Guide to identification, Davise H Larone, 5th edition

Atlas of Clinical Fungi, GS de Hoog, 2nd edition

Dermatophyties et Dermatophytes, Atlas Clinique et Biologique, Guy Badillet, troisième édition

http://www.mycology.adelaide.edu.au/

UK Standards for Microbiology Investigations Investigation of Dermatological Specimens for Superficial Mycoses (NHS)
Mycopathologia (2017) 182:193-202