EUMICETOMA

O eumicetoma é uma infeção fúngica crónica granulomatosa caracterizada por grandes massas subcutâneas e pela presença de seios que libertam grãos coloridos através de fístulas, por vezes envolve músculos, ossos e órgãos vizinhos. É mais frequente nas extremidades dos membros inferiores.

A infeção por micetoma pode ser causada por fungos ou bactérias.

·         Quando causada por fungos, é designada por micetoma micótico ou eumicetoma (p.e. no México são 8%).

·         Quando é causada por bactérias, geralmente envolve infeção pelo grupo dos actinomicetos; esses casos são chamados de micetoma actinomicótico ou actinomicetoma (p.e. no México são 92%)

No eumicetoma não costuma haver dor e a disseminação hematogénica é rara.

Embora o eumicetoma seja endémico em mais de 55 países em todo o mundo, a informação e a experiência na identificação, diagnóstico e tratamento da doença são escassas

Atualmente, o tratamento do eumicetoma é a pedra angular da prevenção e do controlo da doença. Com o atual acesso limitado ao tratamento, a maioria dos doentes interrompe o tratamento ou acaba por sofrer repetidas intervenções cirúrgicas mutilantes e/ou amputação de membros. Por conseguinte, a acessibilidade e a disponibilidade do tratamento são benéficas para os doentes.

O tratamento do eumicetoma leva muito tempo, em casos promissores, não leva menos de um ano e meio para confirmar a cura do paciente. Por conseguinte, manter os doentes sob cuidados até completarem o tratamento pode ser um grande desafio

A distribuição mundial do eumicetoma é muito variável. É endémico em muitas regiões tropicais e subtropicais e prevalece na “cintura de Micetoma”. Esta cintura inclui os países do Sudão, Somália, Senegal, Índia, Iémen, México, Venezuela, Colômbia, Argentina e muitos outros. O continente africano parece ter a maior carga e prevalência da doença. Foi também amplamente registada na Índia.

Ao contrário das infeções fúngicas sistémicas potencialmente fatais, não se conhece nenhum defeito ou deficiência imunitária que possa explicar o desenvolvimento do eumicetoma.

O eumicetoma é causado principalmente por Madurella mycetomatis, que produz 70% de todos os casos de eumicetoma a nível mundial. Menos frequentemente, são isolados Trematosphaeria (Madurella) grisea, Scedosporium boydii e Falciformispora (Leptosphaeria) senegalensis.

 

O doente é suspeito de ter eumicetoma se:

I. O doente apresenta a tríade:

a. Uma massa subcutânea indolor

b. Formação de múltiplos seios nasais

c. Corrimento purulento ou sero-purulento que contém grãos.

II. O doente que se apresenta apenas com massa, mas proveniente de áreas altamente endémicas e/ou com história de trauma local

III. O doente apresenta uma massa e tem uma história profissional relevante (agricultor ou pastor).

IV. O doente que apresenta a massa é residente ou tem antecedentes de visita a uma zona de curral de animais.

 

O micetoma tem um aspeto ultrassónico caraterístico. As imagens de ultrassom podem diferenciar entre eumicetoma e actinomicetoma e entre eumicetoma e outras lesões não micetomatosas.

·         Nas lesões de eumicetoma, estão presentes cavidades de paredes espessas, únicas ou múltiplas, sem realce acústico. Geralmente contêm múltiplos ecos isolados, nítidos, brilhantes e hiper-reflexivos correspondentes aos grãos. As cavidades podem conter apenas detritos e filamentos.

·         Nas lesões de actinomicetoma (infeção bacteriana), os achados são semelhantes, mas os grãos são menos distintos. Este facto pode dever-se ao seu menor tamanho e consistência, à incorporação individual dos grãos ou à ausência de substâncias cimentantes em algumas espécies. Os ecos dos grãos são geralmente depositados no fundo das cavidades.

A Ressonância Magnética (MRI) É útil para determinar a extensão das lesões e a invasão de estruturas. Tem maior sensibilidade do que as radiografias, a ecografia e a TAC.

 

Mais de 56 microrganismos podem causar micetoma.

O micetoma pode ser diagnosticado com exatidão através de um exame citológico de esfregaço utilizando a técnica de aspiração por agulha fina e de bloco celular. Tem um aspeto distinto num esfregaço citológico caracterizado pela presença de células inflamatórias polimorfas constituídas por uma mistura de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, histiócitos, macrófagos e células gigantes e grãos de corpo estranho. Em secções, o grão está rodeado e ocasionalmente infiltrado por neutrófilos causando a sua fragmentação. Fora da zona dos neutrófilos, observam-se células monocíticas e células gigantes. Estas estão rodeadas por tecido de granulação rico em fibroblastos e vasos sanguíneos.

As biópsias cirúrgicas profundas são geralmente efetuadas sob anestesia geral ou raquidiana, e as biópsias por agulha de corte curto podem ser utilizadas sob anestesia local.

- A biopsia deve ser dividida em duas partes:

·         Uma deve ser colocada num recipiente estéril com solução salina para cultura de grãos.

·         A outra parte deve ser fixada em solução salina formol a 10% para exame histopatológico.

 

Foram descritos três tipos de reações tecidulares contra os organismos causadores do micetoma:

Tipo I: O grão é cercado e às vezes invadido por um intenso infiltrado de leucócitos polimorfonucleares neutrófilos (bactéria: Streptomyces somaliensis)

Tipo II: Existe uma camada vascular que contém macrófagos, linfócitos, células plasmáticas e células gigantes. As células gigantes contêm normalmente fragmentos do grão. Alguns macrófagos podem ter um citoplasma espumoso. (Madurella mycetomatis).

Tipo III: Formação de granuloma epitelioide puro

 

Os grãos são a fonte da cultura, devem estar viáveis e livres de contaminantes, e são normalmente obtidos através de uma biopsia cirúrgica profunda. Os grãos devem ser enviados imediatamente em recipientes esterilizados para o laboratório para cultura em ágar Sabouraud. O isolamento e a identificação dos organismos que causam o micetoma continua a ser difícil com os procedimentos micológicos habituais e pode demorar por várias semanas.

A cor dos grãos é, por vezes, útil para identificar o agente etiológico exato. Por exemplo, os grãos de M mycetomatis ou T grisea e de Exophiala jeanselmei são tipicamente pretos, enquanto os de Pseudallescheria boydii (S apiospermum), Fusarium, Acremonium, Cylindrocarpon  e de vários actinomicetos são geralmente amarelados ou brancos.

Para a cultura, os grãos são geralmente lavados várias vezes em solução salina estéril, esmagados com uma vareta de vidro estéril e colocados em meios adequados.

- Se o exame microscópico direto do grão revelar indícios de actinomicetos (bactéria), os meios de isolamento não devem conter antibióticos.

- Sangue, infusão cérebro-coração, ágar Löwenstein e ágar Sabouraud modificado suplementado com 0,5% de extrato de levedura modificado suplementado com 0,5% de extrato de levedura são geralmente recomendados para o isolamento de actinomicetos (bactérias)

- Se o exame microscópico direto dos grãos for indicativo de eumicetoma, os grãos podem ser adicionalmente lavados com antibióticos e espalhados numa placa de:

- ágar Sabouraud suplementada com antibióticos.

- Os antibióticos habitualmente utilizados são a gentamicina e/ou cloranfenicol

- É também aconselhável incluir uma placa sem antibióticos, uma vez que o crescimento de algumas estirpes de Madurella e actinomicetes parece ser inibido por estes antibióticos

- As placas devem ser incubadas a 25^oC e 37^oC, independentemente do facto de o agente causal seja de origem bacteriana ou fúngica.

Biologia molecular - No micetoma, a identificação precisa do agente patogénico é considerada a chave para um diagnóstico correto e para determinar a terapia adequada. No passado, a identificação dos agentes causadores de micetomas baseava-se principalmente em critérios morfológicos e de cultura, além das propriedades fisiológicas desses agentes. No entanto, a maioria dos isolados clínicos de micetoma não são esporulados e, por conseguinte a aplicação da identificação morfológica fenotípica a esses isolados pode levar a erros de identificação, diagnóstico incorreto e, consequentemente, a uma terapia errada. Como resultado, foram desenvolvidas várias técnicas moleculares para o micetoma para ultrapassar as limitações das técnicas de diagnósticos convencionais.

TRAMENTO

Atualmente, o regime de tratamento disponível para o eumicetoma é uma combinação de antifúngicos e cirurgia. O Itraconazol oral 400 mg/dia ou o Voriconazol 400-800mg/dia são os fármacos de eleição.

A duração do tratamento varia de seis meses a vários anos, com uma duração média de 12 meses

A taxa de recorrência pós-operatória varia de 25 a 50%.

O tratamento médico é efetuado durante seis meses, seguido de uma intervenção cirúrgica sob a forma de excisão local ampla, desbaste e curetagem do osso.