DERMATÓFITOS

DERMATÓFITOS

Os dermatófitos são fungos septados hialinos que parasitam o tecido queratinizado (cabelo, pele e unhas).
Obtêm os nutrientes necessários a partir da queratina existente nos extratos superficiais, mortos, da epiderme. Por isso não necessitam  invadir, embora possa ocorrer, o tecido vivo mais profundo. A reacção inflamatória que estes fungos provocam no paciente, a tinha, resulta da reacção dos tecidos às enzimas libertadas pelo fungo durante o processo de metabolização da queratina.

Os dermatófitos podem ser divididos em três grupos: antropofílicos, zoofílicos e geofílicos. Antropofílicos são aqueles que são transmitidos de humano para humano e são os mais frequentemente isolados, têm também preferência por um local do corpo (p.e. M.audouinii no couro cabeludo); os zoofílicos são adquiridos através do contacto com animais infetados e são esporádicos; e os geofílicos infetam o paciente após contacto com o solo ou com animais conspurcados. Os zoofílicos e os geofílicos têm uma transmissão directa entre pessoas muito limitada. Os geofílicos e os zoofílicos produzem lesões inflamatórias mais exuberantes, as lesões dos antropofilicos são menos exuberantes mas com maior tendencia à cronicidade

Antropofílicos	Zoofílicos	Geofílicos
M. audoinii M. ferrugineum T. tonsurans T. violaceeum T. soudanense T. megninii T. schoenloinii T. rubrum E. floccosum T. interdigitale	M. canis T. mentagrophytes (cavalos, animais domésticos) T. erinacei ouriços e cães de caça T. verrucosum M. equinum M.nanum M. persicolor (ratazanas)	M. gypseum M. fulvum M. praecox  (também associado a cavalos) T. terrestre

São três os géneros classificados como dermatófitos: Microsporum, Epidermophyton e Trichophyton.

O diagnóstico de infeção por dermatófitos é feito por observação das hifas nos tecidos (exame microscópico das escamas após contacto com soda ou potassa a 10%).

A cultura das estirpes é importante já que só assim é possível identificar o género e espécie da estirpe infetante. A identificação da espécie permite delinear uma terapêutica eficaz e prever a evolução do processo fisiopatológico e a resposta à terapêutica.

QUANDO É QUE SE DEVE FAZER CULTURA PARA PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO

- QUANDO SE JUSTIFICA TRATAMENTO ORAL – (couro cabeludo e unhas) - SE A INFEÇÃO DA PELE É EXTENSA OU SEVERA – (pé de atleta tipo mocassin) - INFEÇÃO DA PELE REFRATÁRIA AO TRATAMENTO - QUANDO O DIAGNÓSTICO DE INFEÇÃO FÚNGICA É INCERTO

QUANDO É QUE SE PODE PRESCINDIR DA CULTURA

- TINEA PEDIS NÃO COMPLICADA - TINEA CRURIS NÃO SEVERA - TINEA CORPORIS NÃO COMPLICADA

A identificação do género e espécie dos dermatófitos baseia-se na observação macroscópica da colónia isolada em cultura (cor, textura, tamanho e velocidade de crescimento) e sobretudo na observação microscópica das hifas e estruturas reprodutoras do fungo.
Recentemente, foram desenvolvidos e comercializados procedimentos de biologia molecular que permitem extrair, amplificar e classificar o ácido nucleico do dermatófito directamente da amostra.

A infeção por dermatófitos é vulgarmente conhecida por tinha.

Esta infeção restringe-se, normalmente, às camadas queratinizadas da pele contudo poderá haver nos tecidos subjacentes uma reação que varia de ligeira (a mais frequente) a severa. São vários os fatores que podem influenciar esta reação: a resposta imunitária do paciente, a virulência da estirpe, o local da infeção e fatores ambientais. 

Existem, ainda, outros fungos filamentosos que são capazes de infetar a pele: Scytalidium dimidiatum e Scytalidium hyalinum Phaeoannellomyces werneckii e Piedraia hortae. Estes e outros fungos filamentosos podem infectar unhas previamente lesadas podendo ser responsáveis por insucessos terapêuticos. Também fungos leveduriformes como a Candida parapsilosis, a C. guilliermondii e a C. albicans podem provocar infeções das unhas. A pitiríase versicolor é também uma infeção do estrato corneum da pele causada por fungos leveduriformes (grupo malassezia furfur), é uma doença iminentemente cosmética e o diagnóstico é apenas clínico sem envolvimento laboratorial.  

Micose superficial	Micro-organismo
Ptiriase versicolor	Malassezia furfur	Frequente
Tinea nigra	Phaeoannellomyces werneckii	Rara
Piedra branca	Trichosporon beigelii	Comum
Piedra negra	Piedraia hortae	Rara

A pele pode ser a localização metastática de infeções fúngicas disseminadas sobretudo em doentes imunocomprometidos. Aspergillus sp, Fusarium sp, Candida sp, Cryptococcus neoformans e Alternaria são os mais frequentemente implicados nestes processos infecciosos. As feridas cutâneas são suscetíveis de serem contaminadas com fungos (Aspergillus, zigomicetes e Alternarias) podendo originar áreas de necrose em doentes mais suscetíveis.

Algumas micoses normalmente de evolução sistémica podem apresentar manifestações cutâneas ou invasão das mucosas: Paracoccidioides brasiliensis, histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose, Cladophialophora bantiana e Penicillium marneffei.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Tinea barbae

- Infeção  moderada a severa (foliculite pustular)

Tinea capitis

– Infeção do couro cabeludo moderada a severa (de lesão escamosa a lesão muito inflamatória dando origem a cicatrizes e a alopécia). Pode haver envolvimento simultâneo do cabelo e da pele.

Tinea corporis

- herpes circinado do tronco e membros (lesão escamosa anular, com bordos inflamatórios elevados bem definidos, de aspecto inflamatório e vesicular). A colheita de escamas para análise laboratorial (exame microscópico directo e cultura) deverá ser feita nos bordos da lesão já que no centro poderá não haver fungos viáveis.

Tinea cruris

- lesões eritematosas ou acastanhadas com pequenas escamas da virilha, da zona perianal e do períneo que se poderão estender à face interna da coxa. A pele do escroto é poupada. É mais frequente no sexo masculino

Tinea favosa

- lesão severa e crónica comum em África e na Ásia em que há desenvolvimento de crostas envolvendo o folículo piloso infectado

Tinea imbricata

- Infeção crónica, de áreas do corpo comuns às da tinea corporis, caracterizada pela existência de anéis concêntricos. É comum nas ilhas do Pacífico.

Tinea manum

- lesões (hiperqueratose difusa) das palmas e dos espaços interdigitais. Quando a infeção é por fungo zoofílico ou geofílico a infeção é mais inflamatória e pode estender-se ao dorso da mão.

Tinea pedis

- Tinea pedis é o termo usado para a infecção da planta dos pés por dermatófitos, com o tratamento adequado esta infecção tem um bom prognóstico. Calcula-se que 70% da população terá em vida pelo menos um caso de tinea pedis. A incidência aumenta com a idade e é rara na infância.
 - Pode dividir-se em 4 grupos de acordo com as formas de apresentação clínica: lesões com maceração e fissuração da pele dos espaços interdigitais e sola, lesões escamosas com pápulas da sola, do calcanhar e bordo dos pés, lesões vesiculares e lesões ulcerosas. É mais frequente em adultos  e em frequentadores de piscinas públicas.

- A tinea pedis pode ser ela própria a responsável por tinea manum e tinea cruris concomitante através da auto-inoculação.

A tinea pedis pode desenvolver complicações a nível local e agravamento da lesão quando concomitantemente houver um terreno propício como na diabetes e na imunossupressão.

O tratamento local da infecção com antifungicos será em geral suficiente mas em casos de resistência à terapêutica, complicações locais ou em casos de diabetes ou imunossupressão concomitantes  a lesão terá de ser observada em consulta da especialidade.

Tinea unguium – onicomicose

- forma distal e lateral sub-ungueal com invasão do hiponichium sob o leito da unha e na lateral da unha com posterior invasão do camada superior da unha (a mais frequente)

- forma proximal sub-ungueal (pouco comum, aparece sobretudo em doentes HIV). Invasão da unha desde a cutícula.

- forma branca superficial origina “ilhas brancas” na camada superior da unha (pouco comum, aparece sobretudo em doentes HIV).

- infeção por Candida (sobretudo C. albicans) a unha é envolvida após lesão dos tecidos circundantes

- Cada vez com maior frequência as culturas de unhas com alterações morfológicas sugestivas de infecçao por fungos originam culturas negativas para dermatófitos mas positivas para outros fungos (Fusarium spp., Aspergillus spp., Penicillium spp. e Alternaria spp..). Sobretudo quando estas estirpes aparecem em culturas sucessivas é licito afirmarem-se como agentes do processo fisiopatológico e susceptiveis de serem alvo de acção terapêutica. Nestes casos, em que participam fungos não dermatófitos, a terapêutica oral com terbinafina ou com itraconazol apresenta elevada taxa de insucessos sendo de admitir a aplicação tópica de anfotericina B.

ASPECTOS TERAPÊUTICOS

A t. unguium (onicomicose) necessita de terapêutica oral, a duração do tratamento é prolongada. O antifungico deverá ser administrado pelo tempo necessário à renovação total da unha (6 meses a um ano, a mais demorada é a unha do dedo grande do pé). Os textos de referência na literatura médica continuam a dar uma preferência total à administração oral sobre as formas de tratamento tópico, vernizes ou outros.

A tinha capitis exige, também, terapêutica oral. Os antifungicos tópicos não conseguem atravessar a cutícula do cabelo sendo assim incapazes de eliminar os microorganismos alojados no interior.

A t. corporis, a t. cruris, a t. manum e a t. pedis podem ser tratadas com antifungicos tópicos excepto quando a infecção for muito grave ou muito extensa e ainda em casos de insucesso prévio da terapêutica tópica.
Os fármacos disponíveis para o tratamento das dermatofitoses são:
         griseofulvina - o seu espectro de acção é maior do que o da terbinafina pelo que se recomenda na
                        tinea capitis, na tinha unguium de tratamento prolongado a terbinafina devido à menor
                        toxicidade tem vantagem. A evitar na tinha cruris por E. floccosum.
          terbinafina - fungicida com tropismo para a queratina e tecido adiposo, o mais usado na onicomicose.
          itraconazol - liga-se fortemente à queratina atingindo nela elevadas concentrações.

TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE AOS ANTIFUNGICOS

Não é necessário fazer testes de susceptibilidade porque as resistências são raras e a correlação dos resultados laboratoriais com os resultados terapêuticos é fraca.

Amostra / clinica	Fungos mais comuns
PELE t. barbae t. capitis t. corporis t. cruris t. imbricate t. manum t. pedis	T. mentagrophytes, T. erinacei, T. verrucosum, T. rubrum M. audouinii, M. canis, T mentagrophytes, T. rubrum, T. tonsurans, T. soudanensis, T. violaceum Todos T. rubrum, E. floccosum T. concentricum T. memtagrophytes, T. erinacei, T. rubrum, M. canis, M. persicolor T. rubrum, T. mentagrophytes varie interdigitale, E. floccosum
UNHA t. unguium/onicomicose	T. rubrum, T. mentagrophytes (var interdigitale), T. mentagrophytes, E. flocosum (Se houver um trauma prévio da unha ou imunossupressão do hospedeiro o isolamento dos fungos que se seguem adquire especial relevância) Acremonium sp, Alternaria sp, Aspergillus sp, Fusarium sp, Scitalidium dimidiatum/hialinum, Scopulariopsis brevicaulis, Onichocola canadensis, Candida albicans, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis
CABELO t. favosa t. capitis	Trichophyton schoenleinii M. canis, M. audoinii, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum, T. soudanense, T. mentagrophytes (kerion de celse na criança)

Referências:

Medically Important Fungi- a Guide to identification, Davise H Larone, 5th edition

Atlas of Clinical Fungi, GS de Hoog, 2nd edition

Dermatophyties et Dermatophytes, Atlas Clinique et Biologique, Guy Badillet, troisième édition

http://www.mycology.adelaide.edu.au/

UK Standards for Microbiology Investigations Investigation of Dermatological Specimens for Superficial Mycoses (NHS)
Mycopathologia (2017) 182:193-202